Должно ли лицо ответственное за оказание первой медицинской помощи постоянно быть на судне

Медицинская помощь на море похожа на медицину труднодоступных объектов на суше. Общее для них — это удалённость от Большой земли и крупных медицинских центров, нехватка нужных специалистов, медикаментов и оборудования, нелётная погода, которая мешает провести эвакуацию больного, и много других сложностей.

Морская промышленная и военно-морская медицина стоят особняком. Люди, занятые на такой работе и службе, испытывают повышенные нагрузки на здоровье.

Кроме того, в России недостаточно хорошо развита законодательная база судовой медицины. Советские приказы отменили, а новые не приняли, организации расформировали, а новые не создали.

Россия ратифицировала международные конвенции, но не привела национальные законы в соответствие с ними. В свою очередь, международные нормы вызывают вопросы у специалистов в России, а заказчики медицинских услуг предъявляют разнородные требования, потому что нет единого национального стандарта.

к содержанию ↑

Какие международные законы Россия должна выполнять

Международная конвенция о подготовке и дипломировании моряков и несении вахты (сокращённо ПДНВ)

Конвенция ПДНВ (International STCW Convention) была принята в 1978 году под эгидой Международной морской организации (International Maritime Organization — ИМО). Документ несколько раз дополняли поправками.

В 2010 году внесли самые серьёзные изменения, так называемые Манильские поправки, в том числе по вопросам продолжительности рабочего времени и времени отдыха моряков, норм профессиональной пригодности по состоянию здоровья, злоупотребления наркотиками и алкоголем. Для Российской Федерации поправки вступили в силу 1 января 2012 года.

Конвенция МОТ «О труде в морском судоходстве» (КТМС)

Конвенцию Международной организации труда (Maritime Labour Convention (MLC) приняли в 2006 году, несколько раз вносили в неё поправки. Один из разделов посвящён охране здоровья, медицинскому и социально-бытовому обслуживанию моряков. Российская Федерация ратифицировала документ в 2012 году.

МОТ выпустила несколько отдельных документов, в частности, «Руководство по проведению медицинских освидетельствований перед выходом в море и периодических медицинских освидетельствований моряков». Для государств, которые приняли Конвенцию, исполнять такие руководства обязательно.

к содержанию ↑

Российское законодательство на море

Морская доктрина Российской Федерации, утверждённая президентом в 2015 году, определяет национальную морскую политику. Одним из её приоритетов заявлено сохранение человеческой жизни на море: развитие системы охраны здоровья моряков и других работников морского транспорта.

Есть ещё Стратегия развития морской деятельности до 2030 года, там указаны направления для законодателей.

Несколько федеральных законов регулируют обращение лекарственных средств, оказание первой помощи, лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности. Приказы Минздрава России определяют порядок медосмотров и освидетельствований. Их можно отнести к морской медицине только косвенно.

В 2012 году, практически одновременно с ратификацией международных конвенций, Россия отменила приказ Минздрава СССР «Об улучшении организации медико-санитарного обеспечения работников морского, речного и рыбного хозяйства». Новых законодательных актов с похожим содержанием так и не приняли.

к содержанию ↑

В чём расходятся российские и международные законы и почему это плохо

Конвенция ПДНВ требует, чтобы каждая сторона выполняла обязательства:

• устанавливала требования к состоянию здоровья моряков и процедуре выдачи медицинского свидетельства;
• обеспечивала, чтобы лица, ответственные за оценку состояния здоровья моряков, были практикующими врачами;
• вела список признанных врачей и предоставляла его другим сторонам, компаниям и морякам по запросу.

Конвенция Международной морской организации (IMO) о стандартах подготовки, дипломирования и несения вахты для плавсостава (STCW78) с последующими поправками (STCW95 и STCW 2010) требует, чтобы каждый моряк имел действующее медицинское свидетельство, выданное в соответствии с положениями правила I/9 и раздела AI/9 Кодекса ПДНВ.

Программы Elementary First Aid по оказанию первой помощи разработаны с учётом минимальных требований к ознакомлению и базовой подготовке по технике безопасности для моряков в чрезвычайных ситуациях. Программы расширенной первой помощи — Medical First Aid — предназначены для тренировки навыков оказания первой помощи на борту судна и для тех членов экипажа, кто выполняет санитарные обязанности и кому требуются сертификаты квалификации.

По окончании участники приобретают достаточные знания о запасах медикаментов и медицинского оснащения на борту. Программы по медицинскому уходу — Medical Care — включают знания и навыки оказания первой помощи, ухода за больными и пострадавшими на борту и предназначены тем, кому необходимы сертификаты квалификации, чтобы выполнять санитарные обязанности в экстренных случаях в случае травмы или болезни на судне.

Согласно Стандарту А 4.1 Конвенции МОТ, суда, где в команде более ста моряков и которые находятся в международном рейсе более трёх дней, должны иметь квалифицированного врача. А если на судне меньше 100 человек, медицинские обязанности может выполнять один из членов экипажа. Если брать весь флот под российским флагом, таких судов большинство.

Исключение составляют ледоколы, военно-морские корабли, подводные лодки и круизные лайнеры, где количество пассажиров — больше 100 человек. Огромный трансатлантический танкер может иметь экипаж всего 30 человек.

Но как только судно выходит за пределы территориальных вод России, в ближайшем порту на борт поднимается инспектор. Он требует предъявить ту самую аптечку и сертификаты, подтверждающие пройденное обучение. Поэтому в российских вузах, в частности в Государственном университете морского и речного транспорта им. адмирала С. О. Макарова, этому учат.

Куда делись советские судовые врачи

Раньше в медицинских вузах была отдельная специальность «судовой врач». Эти специалисты занимались профилактикой, следили за гигиеной — например, проверяли работу камбуза, проводили профосмотры, выполняли медицинские освидетельствования. Если это был хирург, то иногда ему приходилось оперировать аппендицит, в том числе себе.

Сейчас в вузах есть научная специальность «Авиационная, космическая и морская медицина», но она никак не связана с практикой.

Можно лишь предположить, что необходимость в большом количестве судовых врачей отпала, когда Россия приняла Конвенцию МОТ, а она провозглашает, что на судне с экипажем меньше ста человек врач не нужен. Да и содержать медпункт на корабле дорого и хлопотно. Многие судовладельцы стараются избежать таких издержек.

Медицинское обеспечение остаётся на объектах промышленного флота — морских платформах, изыскательских и разведывательных судах, строительных кораблях. Также оно есть в прибрежных зонах, где строят трубопроводы, и на шельфе, где ведётся добыча углеводородов.

Но и эта медицина важных для экономики отраслей нуждается в национальном законодательстве по морской медицине.

Кто сегодня занимается здоровьем моряков и работников морской отрасли

Военно-морской флот

ВМФ остаётся флагманом в области морской медицины. На кораблях и подводных лодках 1-го и 2-го ранга должен быть врач-хирург. На военных кораблях 3-го ранга — фельдшер на контрактной службе.

• провести телемедицинскую консультацию с коллегами;
• провести консервативные мероприятия: по данным зарубежной литературы примерно в 50 % случаев при выполнении консервативных мероприятий — постельный режим, кормление через зонд — симптомы уходят, что позволяет дождаться эвакуации;
• вызвать помощь хирурга «на себя» — искать судно, где есть врач;
• немедленно эвакуировать больного туда, где есть хирург.

Если приступ аппендицита случился в автономном плавании, есть инструкции. Были случаи, когда врачи сами себя оперировали. Звучит как кодекс самурая, но морской врач всегда немного больше чем врач.

Федеральное медико-биологическое агентство

• Мурманский многопрофильный центр им. Н. И. Пирогова;
• МРУ и ЦГЭ № 58 в Северодвинске;
• Северный медицинский клинический центр им. Н. А. Семашко в Архангельске;
• Западно-Сибирский медицинский центр в Омске;
• Сибирский клинический центр в Красноярске;
• МСЧ № 4 в Чукотском автономном округе.

Так, Мурманский многопрофильный центр осуществляет медико-санитарное обеспечение сотрудников ФГУП «Атомфлот» Государственной корпорации «Росатом».

Бизнес

Медицинским подрядчиком ПАО «Газпром» и его дочерних предприятий является АО СОГАЗ.

Головной офис находится в Томске, но компания представлена по всей стране и за рубежом. Крупнейшие клиенты ЦКМ — «Газпром Нефть» (платформа «Приразломная») и «Новатэк» (проект «Арктик СПГ 2»).

• REM course — Remote Emergency Medical course, курс оказания неотложной помощи на удалённых объектах;
• BLS/AED Provider — курс провайдеров по базовой реанимации и автоматической наружной дефибрилляции;
• ITLS Provider — курс по медицинской помощи пострадавшим с травмами;
• ACLS Provider — неотложная помощь по восстановлению спонтанного кровообращения и проходимости дыхательных путей.

После окончания курсов выдаются сертификаты.

Какие ещё проблемы есть в отрасли

Помимо отсутствия законов, морская медицина испытывает и другие сложности.

Экстремальные погодные условия и дрейфующие льды в арктических морях зачастую мешают быстро эвакуировать больных. Нет единой системы эвакуации с северных удалённых объектов, а этим должно заниматься специальное подразделение авиации.

Таяние льдов и глобальное потепление несут в себе прямую угрозу для здоровья людей. К примеру, в северных широтах появились клещи — там начали регистрировать случаи заражения энцефалитом. Раньше такого не было. Но пока никто не ведёт постоянный мониторинг этих процессов.

Система здравоохранения на берегу — поликлиники, больницы, лаборатории — находится в плохом состоянии. Везти на Север медикаменты и аппаратуру дорого, специалистов мало. Но если бы, скажем, моряка с инфарктом можно было эвакуировать в ближайший порт, а не в Мурманск, было бы проще.

В сложных случаях должна помогать телемедицина — но связь на Севере неустойчивая, технологии развиты не везде.

У ВМФ есть три госпитальных судна: на Тихоокеанском флоте — «Иртыш», на Северном — «Свирь», на Черноморском — «Енисей». Технически исправно и даже немного модернизировано только судно «Иртыш».

Что нужно изменить в законах, чтобы они помогали морским врачам

1. Привести национальные законы в соответствии с международными, принять собственные акты по морской медицине.
2. Утвердить единую систему оценки здоровья моряков, прописать детали — какими должны быть медосмотр и медицинское освидетельствование на море.
3. Создать единую систему эвакуации больных с борта судна и с объектов морской инфраструктуры.
4. Сделать единую систему подготовки медицинских специалистов для моря — прежде всего по экстренной и неотложной помощи.
5. Создать реестр организаций, которые могут готовить таких специалистов.
6. Вести не только подготовку, но и переподготовку людей, с регулярной практикой в больницах на берегу.
7. Развивать телемедицину и внедрять инновационные технологии на удалённых объектах.

Данная статья носит не рекламный, а информационный характер. Существуют противопоказания к применению и использованию препаратов и медицинских процедур, которые фигурируют в тексте. Необходимо ознакомиться с инструкцией по применению препаратов и процедур и получить консультации специалистов.

Главный редактор материала Павел Хаснулин.

к содержанию ↑

Ещё по теме

Лидеры в области охраны и гигиены труда, промышленной безопасности

От земского врача до телемедицины и дронов

Как определить удалённость территорий и объектов

Скорая медицинская помощь на предприятии

Страховой случай на производстве

Оказание первой медицинской помощи на судне

Дать теоретические знания и практические навыки приемов медицинской само- и взаимопомощи.

Сфера компетенции:

Принятие немедленных мер при несчастном случае или в иной ситуации, требующей неотложной медицинской помощи (согласно международным нормативным документам, регламентирующие безопасность мореплавания: таблицы А-VI/1-3, А-VI/1-8 и А-VI/1-9 Кодекса STCW 78/95 с Манильскими поправками 2010 года).

Цель работы: приобрести теоретические знания и практические навыки по восстановлению жизненно важных функций организма, а именно – способы искусственной вентиляции легких и непрямого массажа сердца. Кроме того, необходимо знать: последовательность и содержание безотлагательных мер на месте происшествия; классификацию и основные проявления терминальных состояний; признаки клинической и биологической смерти.

Задание: изучить изложенный материал и составить письменный отчет по лабораторной работе, ответив на контрольные вопросы.

ВВЕДЕНИЕ

Международные нормативные документы, регламентирую­щие безопасность мореплавания (Конвенция ПДМНВ — 78/95 с Манильскими поправками 2010 г. «О подготовке и дипломировании моряков и несении вахты») и требования к охране здоровья членов экипажей морских судов (Конвенция МОТ «О труде в морском судоходстве», 2006 г.

раздел 4 «Охрана здоровья, медицинское обслуживание и защита в области социального обеспечения»), налагают на каждого мо­ряка гуманистический долг — оказание первой помощи любо­му нуждающемуся в ней человеку, т.е предпринять простейшие срочные и целесообразные меры для спасения жизни человека и предупредить возможные осложнения при травматическом повреждении, внезапном заболевании до прибытия медработника или доставки пострадавшего в лечебное учреждение. По этой причине обучение прави­лам оказания такой помощи включено в число обязательных элементов на стадии профессиональной подготовки и сертифи­кации моряков.

Упомянутые документы также допускают оказание пер­вой медицинской помощи на борту судна лицами, не имеющи­ми специального медицинского образования, но получившими удовлетворительные знания на курсах теоретической и практи­ческой медицинской подготовки по программам, утвержденным компетентными органами власти. При этом уровень знаний у прошедших курс подготовки должен быть достаточным, чтобы принять неотложные эффективные меры при несчастных случаях или заболеваниях, типичных для судовых условий.

Эти документы также требуют обязательной сертификации специалистов от­дельных категорий по вопросам оказания неотложной помощи и уходу за пострадавшими на борту судна, определяют порядок такой сертификации и устанавливают, как обязательное условие, проведение обучения квалифицированными, специально под­готовленными врачами, имеющими опыт плавания на судах.

Цель дисциплины «Основы медицинских знаний», включен­ная в учебные планы по специальности «Морской и речной транспорт» – дать необходимые знания и при­вить практические навыки оказания первой помощи при трав­мах и заболеваниях на судах.

Необходимость изучения этой дисциплины будущими членами судовых экипажей определяется спецификой предстоя­щей им трудовой деятельности и быта на судах, характеризую­щейся действием на плавсостав гораздо большего числа вред­ных и опасных производственных факторов, нередко и неком­фортной обитаемости, чем на представителей других профессий и, соответственно, более высоким риском травматизма и заболе­ваемости. Особую актуальность изучение дисциплины приобре­ло в последние годы, в связи с сокращением численности экипажей и исключением из их состава медицинских работников.

Порядок изучения дисциплины, предусматривающий со­четание различных форм (лекции, практические занятия, лабораторные и самостоятель­ные работы), обеспечивает необходимый уровень знаний и прак­тических навыков по оказанию первой помощи при ранениях, кровотечениях и переломах, шоке и др. неотложных состояни­ях, а также по уходу за пострадавшими, умению получить кон­сультацию медицинских специалистов с использованием теле­коммуникационных средств.

Оказание первой медицинской помощи на судне

Первая медицинская помощь – срочные лечебные и профилактические мероприятия при несчастных случаях, отравлениях и внезапных заболеваниях, осуществляемые врачом, средним медицинским работником, а также лицом, не имеющим специального медицинского образования, но обученным правилам само- и взаимопомощи.

Первая медицинская помощь осуществляется в целях предупреждения поражений и заболеваний, временного устранения причин, угрожающих жизни пострадавшего (травмированного, заболевшего), а также снижение тяжести последствий и возможных осложнений.

Первая медицинская помощь включает:

· тушение горящей одежды и попавшего на тело горючего вещества;

· надевание противогаза при нахождении в задымленном (загазованном) помещении. Это выполняют только члены аварийной партии;

· временную остановку наружного кровотечения;

· устранение асфиксии путем освобождения верхних дыхательных путей от слизи, крови, инородных тел, предотвращение западение языка изменением положения тела или его фиксацией с помощью языкодержателя или английской булавки;

· проведение искусственного дыхания методом «изо рта в рот» («изо рта в нос») или с помощью дыхательной трубки – при остановке дыхания;

· проведение непрямого (закрытого) массажа сердца – при остановке сердечной деятельности;

· введение обезболивающего средства;

· иммобилизацию конечностей или отдельных сегментов тела при переломах и обширных повреждениях тканей простейшими способами с использованием табельных и подручных средств;

· укрытие пострадавших в безопасном месте и защиту их от переохлаждения (перегревания) с помощью табельных и подручных средств;

· подготовку пострадавших и транспортирование их к месту оказания медицинской помощи.

Однако при большинстве травм и других неотложных состояниях оказание помощи без угрозы для жизни пострадавшего или больного можно начать через несколько минут, которые необходимы для того, чтобы получить консультацию по радио, подобрать необходимые медицинские материалы, оборудование и др.

Навыками оказания первой медицинской помощи должны владеть все члены экипажа судна. Они должны обладать достаточными знаниями в этой области, уметь применять меры первой помощи, а также уметь распознать те случаи, когда лечение без опасности для жизни больного или пострадавшего можно отложить до прибытия более квалифицированного персонала.

Лица, не получившие достаточной подготовки, должны ясно понимать предел своих знаний и навыков. Спасатели не должны пытаться осуществлять такие процедуры, которыми они не владеют, иначе вместо помощи они рискуют причинить вред.

Первую медицинскую помощь необходимо оказывать незамедлительно (по жизненным показаниям) в целях:

· восстановления дыхания и работы сердца;

· удаление из организма ядовитых веществ.

Последовательность и содержание безотлагательных мер на месте происшествия.

Обнаружив пострадавшего необходимо:

2. Позаботиться о собственной безопасности и безопасности окружающих лиц, чтобы не возникло новых жертв.

3. Устранить воздействие повреждающих факторов на организм пострадавшего: извлечь из воды, освободить от сдавливания массивными конструкциями или предметами, устранить воздействие электрического тока, потушить горящую одежду, снять (срезать) пропитавшуюся агрессивным веществом одежду и т.п.

В тех случаях, когда бессознательное сотояние или сильное кровотечение имеется только у одного пострадавшего (независимо от общего числа пострадавших), следует незамедлительно оказать ему помощь и затем послать за подмогой.

Не исключено, что атмосфера в замкнутом пространстве опасна, члены аварийной партии должны проникать туда, используя индивидуальные средства защиты органов дыхания – противогазы фильтрующего и изолирующего типа, специальные дыхательные устройства и аппараты. Такие же средства следует как можно быстрее надеть на пострадавших.

Пострадавшего необходимо быстро извлечь из замкнутого пространства и доставить в ближайшее безопасное место, если только характер травм и вероятное время эвакуации не потребуют оказания первой помощи на месте.

5. Быстро обследовать пострадавшего для того, чтобы установить характер и тяжесть травмы.

Поскольку при этом дорога каждая секунда, одежду следует удалять только с наиболее пострадавших участков тела. Обследование потерпевших в бессознательном состоянии производить путем последовательного ощупывания от головы до пяток, осторожного сгибания и разгибания конечностей в суставах, следя при этом за реакцией обследуемого, который реагирует на появление или усиление боли при обследовании места повреждения болезненной гримасой, криком, стоном, непроизвольным движением.

Пострадавших в сознании необходимо расспросить о причинах и времени возникновения несчастного случая и самочувствии.

При наружном кровотечении произвести временную остановку, путем тугой давящей повязки или жгута, наложить асептическую повязку на рану или ожоговую поверхность и герметичную окклюзионную повязку при проникающих ранениях грудной клетки.

Нужно определить пульс. Если его не удается прощупать на запястье, то следует попытаться определить его на сонной артерии. При отсутствии пульса и дыхания следует незамедлительно начать делать искусственное дыхание по методу «изо рта в рот» или «изо рта в нос» и непрямой массаж сердца.

Пострадавшего нельзя транспортировать при подозрении на повреждения шеи и позвоночника. Переломы следует иммобилизировать (создать неподвижность) до транспортировки пострадавшего. Не следует пытаться вправить перелом на месте происшествия.

При необходимости пострадавшего нужно накрыть одеялом, чтобы он не замерз, или защитить от перегрева, помня, что в тропиках открытая стальная палуба, на которой может лежать пострадавший, обычно бывает очень горячей. Пострадавшему нельзя давать алкоголь в какой бы то ни было форме.

Необходимо помнить, что шок может быть серьезной угрозой для жизни и его предупреждение является одной из главных задач первой помощи. Противошоковое лечение нужно проводить в тех случаях, когда пульс слабый и частый, кожа бледная, холодная, дыхание частое, поверхностное и неровное.

Необходимо всегда очень серьезно относиться к следующим состояниям:

· предполагаемому внутреннему кровотечению;

· ранам в области суставов;

Примечание. Никогда не считайте пострадавшего мертвым, если вы и другие не уверены в том, что:

· у него не прощупывается пульс и не прослушивается сердцебиение при прикладывании ухом к грудной клетке;

· зрачки расширены и не реагируют на свет;

Организация как механизм и форма жизни коллектива: Организация не сможет достичь поставленных целей без соответствующей внутренней.

Почему двоичная система счисления так распространена?: Каждая цифра должна быть как-то представлена на физическом носителе.

Как построить свою речь (словесное оформление): При подготовке публичного выступления перед оратором возникает вопрос, как лучше словесно оформить свою.

к содержанию ↑

Кто такой судовой врач и какое он должен иметь образование

На каждом судне должен быть не только капитан, но и свой врач, который в состоянии оказать экстренную помощь или правильно оценить состояние заболевшего члена экипажа. В то же время, какие требования к образованию судового врача предъявляет работодатель? Должен это быть дипломированный хирург, или достаточно быть терапевтом?

Описание профессии

Судовой врач — третье лицо на корабле после капитана и старпома. На кораблях ВМФ все судовые врачи являются офицерами (иногда их целый штат, в зависимости от типа судна), а в гражданском флоте они занимают должность второго помощника и подчиняются непосредственно капитану корабля.

к содержанию ↑

Обязанности судового врача

Designed by Drazen Zigic/freepik

В тех случаях, когда судовой врач на корабле всё-таки есть, он осуществляет несколько обязанностей:

Предрейсовая подготовка экипажа (медосмотр, освидетельствование, сдача анализов, прививки);

Оборудование судового госпиталя, закупка необходимого инвентаря, инструментов и лекарств;

Проверка качества продуктов, питьевой воды, санитарного состояния корабля;

Медицинская помощь в случае неострых заболеваний;

Психологическая помощь экипажу, поддержание благоприятной эмоциональной атмосферы;

Экстренное медицинское вмешательство, в том числе и небольшие операции, если эвакуировать пациента на берег не представляется возможным;

Ведение медицинской документации, журнала корабельного госпиталя.

Поскольку судовой врач подчиняется непосредственно капитану, он должен своевременно отчитываться перед ним о состоянии здоровья экипажа и происшествиях.

к содержанию ↑

Что чаще всего лечит судовой врач

Типичные болезни, с которыми приходится иметь дело флотским медикам:

Респираторные вирусные инфекции;

Обострения хронических заболеваний.

В случае экстренной необходимости судовой врач умеет проводить и небольшие хирургические вмешательства: ушить рану, обработать ожог, вправить сустав, наложить шину или вырезать аппендикс. Однако обычно пациента с травмами или аппендицитом всё-таки стараются эвакуировать на берег при первой возможности.

к содержанию ↑

Требования к приему на работу судовым врачом

Общие требования к судовому врачу формулируются исходя из тех обязанностей, которыми ему предстоит заниматься:

Обязательно высшее медицинское образование;

Стаж работы не менее 5 лет по специальности и действующая аккредитация медицинского специалиста;

Опыт работы в «скорой помощи», либо отделениях интенсивной терапии;

Свободное владение английским языком;

Заключение медицинской комиссии о годности к работе на корабле;

Подтверждающие квалификационные документы в соответствии с Приказом Минтранспорта РФ о дипломировании членов экипажей морских судов.

к содержанию ↑

Какое образование должно быть у судового врача

Designed by Drazen Zigic/freepik

На этой позиции ценятся люди с практическим опытом, а, значит, и оконченной ординатурой. Какие направления это могут быть:

«Скорая медицинская помощь»;

«Общая врачебная практика»;

«Травматология и ортопедия».

к содержанию ↑

Вакансии для судовых врачей

Как уже было сказано, на сухогрузы и прочие транспортные суда с малым количеством экипажа судовых врачей обычно не берут.

Чаще всего такие специалисты востребованы на пассажирских лайнерах, круизных судах и паромах. Также судовой врач может работать на морских буровых платформах, в ледокольном флоте. На таких кораблях, которые долгие месяцы проводят в море в отрыве от цивилизации, как правило, действует полноценная медсанчасть с соответствующим оборудованием.

к содержанию ↑

Зарплаты судовых врачей в 2024 году

Оклад специалистов, работающих в море, сильно отличается в зависимости от сложности условий, длительности пребывания и квалификации.

Следующая

СудебноеВзыскиваются ли алименты с пособия по инвалидности